Le infezioni precoci nella protesi d'anca

LE INFEZIONI PRECOCI NELLA PROTESI D’ANCA


Sono definite come tali tutte le infezioni che insorgano entro le 4-6 settimane dall’intervento di protesizzazione e rappresentano una percentuale minore rispetto ai quadri ritardati e tardivi.
La diagnosi deve essere tempestiva per la corretta pianificazione del trattamento medico-chirurgico e le maggiori probabilità di successo terapeutico.
La diagnosi deve essere posta essenzialmente sulla base della CLINICA e della valutazione degli indici serici di flogosi come la VES e la PCR e spesso ricorrendo anche ad esame ecografico per l’identificazione di eventuali raccolte ematiche o flogistiche.
L’isolamento del microorganismo responsabile, ottenuto attraverso la raccolta di secrezioni dalla ferita chirurgica o mediante ago aspirato profondo, è fondamentale per la conferma dell’infezione e l’eventuale trattamento antibiotico.
La terapia antibiotica postoperatoria deve essere proseguita per via parenterale e successivamente orale per 8 settimane complessive.
L’intervento chirurgico di solo debridment dei tessuti periprotesici seguito da adeguato prolungato trattamento antibiotico, possibilmente mirato, garantisce una buona percentuale di successo nel medio e lungo termine permettendo il salvataggio della protesi articolare nel 70% dei casi.
L’incidenza delle infezioni dopo chirurgia protesica si è ridotta negli ultimi anni per il miglioramento delle condizioni delle sale operatorie e per il diffondersi della profilassi antibiotica, passando dal 12% di 25 anni fa allo 0,5-2% delle casistiche attuali, ma in ogni caso mai sotto lo 0,5 anche nei migliori centri ortopedici del mondo.
In base a dati del 2009, l’infezione è responsabile del 14,8% del totale degli interventi di revisione protesica di anca negli Stati Uniti.
In Italia solo nel 2003 sono state impiantate complessivamente (anca, ginocchio, spalla e altre) 120.000 protesi circa, con una tendenza alla crescita rispetto al 1999 del 18% per l’anca e dell’85% per il ginocchio.
La diagnosi deve essere differenziale tra protesi infetta e protesi dolorosa e/o mobilizzata asettica.
La diagnosi precoce, che è un aspetto particolare della diagnosi differenziale consiste nel predisporre un sistema per il monitoraggio di quei segni e sintomi che possono permettere di scoprire una complicanza infettiva post-operatoria nel più breve tempo possibile. Una diagnosi precoce può permettere interventi chirurgici meno complessi e demolitivi. L’infezione acuta di un impianto protesico viene sospettata per la comparsa di segni clinici evidenti di infiammazione, quali l’arrossamento pericicatriziale o del segmento corporeo operato, la tumefazione, il termotatto positivo, il dolore marcato ai tentativi di mobilizzazione, la secrezione dalla ferita chirurgica (purulenta o anche solo sierosa) o la febbre.
Quando i dati clinici sono molto evidenti la diagnosi è certa, ma l’infezione può decorrere anche in modo molto più subdolo ed essere priva, soprattutto in presenza di “profilassi” antibiotica troppo prolungata, dei classici segni di infiammazione, ricordando che talvolta vi è solo la comparsa di malessere generale.
Attenzione deve poi essere posta alle condizioni cliniche locali e generali del paziente ed alla sua personale storia clinica, considerando l’eventuale presenza di fattori predisponenti.
Fattori generali sono il diabete mellito, l’obesità, il fumo di sigaretta, le vasculopatie, l’artrite reumatoide ed altre artropatie autoimmuni, come la presenza di foci infettivi in altri distretti corporei.
 

DIAGNOSI DI LABORATORIO


Il monitoraggio degli indici di flogosi è in questa fase precoce fondamentale, soprattutto il monitoraggio di VES e PCR assume un importante ruolo predittivo.
È necessario escludere a questo punto anche infezioni in altre sedi dell’organismo che potrebbero, per altro, colonizzare o aver già colonizzato l’impianto protesico.
Se non vi sono segni clinici o strumentali di infezioni in altre sedi dell’organismo, si può e si deve sospettare un’infezione in sede d’intervento.
Utili anche, nel caso di secrezione da ferita, l’esame colturale per l’isolamento del patogeno e l’antibiogramma per orientare la terapia antibiotica successiva, che non deve mai essere iniziata prima di avere espletato le necessarie indagini diagnostiche.
 

 CONCLUSIONI 


La corretta e tempestiva identificazione dei casi di infezione protesica precoce è fondamentale per il trattamento.
Purtroppo ancora oggi molte infezioni protesiche precoci vengono misconosciute o sottostimate, perdendosi così la possibilità di ricorrere ad un intervento di salvataggio della protesi con un minore trauma per il paziente.
Il chirurgo si trova spesso a dover prendere una decisione immediata in presenza di quadri pauciasintomantici, in alcuni casi limitati al ritardo di guarigione della ferita chirurgica o al permanere di una sierosità prolungata.
La diagnostica per immagini è spesso di scarso o nessun aiuto per il clinico, mentre fondamentale è la lettura accurata dei valori e dell’evoluzione degli indici di flogosi, che per questo devono essere determinati serratamente nel postoperatorio di ogni impianto protesico.

Giancarlo Rusconi